東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局 東營(yíng)市財(cái)政局 東營(yíng)市物價(jià)局

關(guān)于印發(fā)東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算辦法的通知

東人社規(guī)〔2018〕3號(hào)

各縣區(qū)人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、物價(jià)管理辦公室，東營(yíng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、東營(yíng)港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)相關(guān)部門(mén)，各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

    為進(jìn)一步健全我市按病種分值結(jié)算辦法，規(guī)范醫(yī)保基金支付流程，提高醫(yī)保基金使用效率，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

 

                                                               東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局  

                                                               東營(yíng)市財(cái)政局   東營(yíng)市物價(jià)局

                                                                     2018年7月6日

 

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

 

 

東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用

按病種分值結(jié)算辦法

 

第一章 總 則

 

第一條 為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，保障參保人合理醫(yī)療需求，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革相關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市確定的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間結(jié)算城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱(chēng)按病種分值結(jié)算，是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算控制的前提下，對(duì)結(jié)算期內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院病例進(jìn)行分值量化，確定協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價(jià)，在此基礎(chǔ)上對(duì)各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用進(jìn)行的預(yù)結(jié)和結(jié)算。

第四條 按病種分值結(jié)算管理工作遵循總額控制、預(yù)算管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則。

第五條 具體病種分值執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值的通知》（東人社字〔2016〕115號(hào)）相關(guān)規(guī)定。腫瘤類(lèi)疾病中的放療、化療、射頻消融治療、介入治療、靶向治療等治療方式和精神類(lèi)疾病以及國(guó)家、省、市規(guī)定按其他方式結(jié)算的病種（具體病種另行確定），不適用本辦法。

第六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算的模式。

第七條 參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，分別按照現(xiàn)行東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受本結(jié)算辦法的影響。

 

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算

 

第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，同級(jí)人社部門(mén)審核匯總。人社部門(mén)將審核匯總后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案送同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核，由財(cái)政、人社部門(mén)聯(lián)合報(bào)本級(jí)人民政府審批后,提交本級(jí)人大常務(wù)委員會(huì)批準(zhǔn)。批準(zhǔn)后由財(cái)政部門(mén)按規(guī)定批復(fù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算。

第九條 年度收支預(yù)算按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則編制。分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金（職工醫(yī)保）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

在提取風(fēng)險(xiǎn)基金（調(diào)劑金）的基礎(chǔ)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金扣除普通門(mén)診支出、門(mén)診慢性病支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出和零星報(bào)銷(xiāo)支出、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支出、大病保險(xiǎn)支出及病種分值結(jié)算外的住院支出后，確定病種分值結(jié)算支出預(yù)算總額。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算需列明普通門(mén)診支出、門(mén)診慢性病支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支出、大病保險(xiǎn)支出及病種分值結(jié)算支出等子項(xiàng)目支出預(yù)算，以便預(yù)算批復(fù)后執(zhí)行。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照批復(fù)預(yù)算執(zhí)行，每月向同級(jí)財(cái)政部門(mén)和人社部門(mén)報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)算執(zhí)行情況表另文下達(dá)。每月月初，各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向同級(jí)財(cái)政部門(mén)報(bào)送會(huì)計(jì)報(bào)表。

第十條 年度執(zhí)行中，病種分值結(jié)算支出外的其他支出出現(xiàn)超支或結(jié)余，應(yīng)在病種分值年度結(jié)算前按程序調(diào)整支出預(yù)算分配額度，實(shí)現(xiàn)其他支出與病種分值結(jié)算支出的調(diào)劑使用，確保當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總額控制與最大限度利用。

第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金子項(xiàng)之間預(yù)算調(diào)整事項(xiàng)，其中涉及普通門(mén)診支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出及零星報(bào)銷(xiāo)支出調(diào)整，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需報(bào)同級(jí)人社部門(mén)批準(zhǔn)調(diào)整；涉及門(mén)診慢性病支出、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支出、大病保險(xiǎn)支出及病種分值結(jié)算支出調(diào)整，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)調(diào)整。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)基金之間預(yù)算調(diào)整事項(xiàng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需報(bào)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)調(diào)整。

第十二條 年度執(zhí)行中涉及預(yù)算追加追減事項(xiàng),由人社部門(mén)編制預(yù)算追加追減方案，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核匯總。財(cái)政部門(mén)將審核匯總的預(yù)算追加追減方案，按程序報(bào)財(cái)委會(huì)批準(zhǔn)后，按要求報(bào)同級(jí)人大常務(wù)委員會(huì)批準(zhǔn)。

第十三條 對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不實(shí)行藥品零差率的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分值目標(biāo)控制。每年年初，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以當(dāng)年預(yù)算批復(fù)的可支配資金總量和近三年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值總和占全市分值比為基礎(chǔ)，結(jié)合上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果、收治患者難度(CMI)等情況，合理制定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值總量控制目標(biāo)和全市分值總量，報(bào)市人社部門(mén)、財(cái)政部門(mén)審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十四條 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值控制目標(biāo)由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本縣區(qū)實(shí)際情況制定，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各級(jí)核準(zhǔn)分值進(jìn)行結(jié)算。

第三章 結(jié)算分值

 

第十五條 因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥使用、物價(jià)調(diào)整等原因，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療費(fèi)用明顯變化時(shí)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家論證調(diào)整病種分值，報(bào)市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十六條 市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)按照不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金平均支出比例關(guān)系確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性調(diào)整或者運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)等級(jí)系數(shù)偏差過(guò)大的情形時(shí)，市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)根據(jù)當(dāng)年和前兩年運(yùn)行數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

第十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度分值目標(biāo)合理估算年度預(yù)算分值單價(jià)，經(jīng)市人社部門(mén)審核后，報(bào)財(cái)政部門(mén)審批。

第十八條 對(duì)于因病情危重、治療復(fù)雜、長(zhǎng)期住院等導(dǎo)致實(shí)際墊付額超過(guò)分值結(jié)算額2.5倍及以上的超額病例，以其墊付額為基礎(chǔ)計(jì)算核定其分值，公式為:超額病例分值=(墊付額÷病種分值預(yù)結(jié)算額-2.5+1)×該病種分值。

對(duì)于因低標(biāo)準(zhǔn)入院、治療中斷等原因?qū)е聦?shí)際墊付額小于分值結(jié)算額0.4倍的低額病例，以其墊付額為基礎(chǔ)計(jì)算核定其分值，公式為: 低額病例分值=(墊付費(fèi)用÷該病種分值預(yù)結(jié)算額×（1-0.4+墊付費(fèi)用÷該病種分值預(yù)結(jié)算額）)×該病種分值。

病種分值預(yù)結(jié)算額=該病種分值×年度預(yù)算分值單價(jià)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)×待遇系數(shù)（職工）；

第十九條 未公布分值病例以其墊付額為基礎(chǔ)計(jì)算核定其分值，公式為：未公布分值病例分值=墊付額÷上年度分值單價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)度醫(yī)療造成大額特殊病例的或故意不對(duì)應(yīng)病種分值的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)對(duì)應(yīng)分值的80%予以結(jié)算。

第二十條 市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算期內(nèi)收治的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民病種分值總和以及相應(yīng)的等級(jí)系數(shù)，按季度計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值。

 

第四章 季度預(yù)結(jié)算和按季撥付

 

第二十一條 病種分值結(jié)算費(fèi)用實(shí)行按季撥付。每年第一季度，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向同級(jí)財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)結(jié)算上年病種分值年度費(fèi)用及預(yù)結(jié)本季度病種分值費(fèi)用。結(jié)算上年病種分值年度費(fèi)用，依據(jù)上年考核后的全年分值總量結(jié)合預(yù)算調(diào)整后可用于病種分值的可支配資金確定全年分值單價(jià)，并根據(jù)上年預(yù)撥情況進(jìn)行結(jié)算。預(yù)結(jié)第一季度費(fèi)用依據(jù)上年年度分值單價(jià)和本季度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值目標(biāo)控制任務(wù)結(jié)算，各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值年度結(jié)算及季度預(yù)結(jié)相關(guān)撥款依據(jù)，同級(jí)財(cái)政部門(mén)依據(jù)預(yù)算和結(jié)算情況撥付資金。

其他季度依據(jù)上一季度季度分值總量和分值單價(jià)，預(yù)結(jié)本季度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值結(jié)算費(fèi)用，財(cái)政部門(mén)根據(jù)預(yù)算進(jìn)度，結(jié)合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的季度預(yù)結(jié)情況撥付。

第二十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到季度撥款后，按照季度預(yù)結(jié)情況及時(shí)撥付到各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按實(shí)際撥付數(shù)反映支出，不得列入往來(lái)款項(xiàng)。

第二十三條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于患者出院結(jié)算3日內(nèi)上傳出院第一診斷（主要診斷），并于每季度前10個(gè)工作日內(nèi)，將上季度出院的參保職工和參保居民結(jié)算資料按參保地分別報(bào)市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算時(shí)間以參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。

第二十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度根據(jù)全市可用于分配的城鄉(xiāng)居民病種分值結(jié)算資金和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民病種結(jié)算分值總和，計(jì)算當(dāng)季度分值單價(jià)，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民實(shí)行同分同價(jià)。

季度分值單價(jià)=全市季度可用于分配的城鄉(xiāng)居民病種分值結(jié)算資金÷季度居民病種分值總和。

第二十五條 季度住院預(yù)算支出額大于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額時(shí)，按實(shí)際墊付額計(jì)算分值單價(jià)；季度住院預(yù)算支出額小于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額時(shí)，按季度住院預(yù)算支出額計(jì)算季度分值單價(jià)，年度結(jié)算時(shí)統(tǒng)算。

第二十六條   城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用按照病種分值結(jié)算時(shí)，根據(jù)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的待遇差別和醫(yī)療需求差別，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別乘以相應(yīng)的待遇系數(shù)。每年年度結(jié)算時(shí)，為保障基金合理利用，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金收支情況，合理測(cè)算城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇系數(shù)，經(jīng)市人社部門(mén)審核后，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審批。

第二十七條   市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算進(jìn)度，結(jié)合季度分值單價(jià)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度分值總和計(jì)算情況，與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度按分值預(yù)結(jié)算額＝各醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度居民病種結(jié)算分值總和×等級(jí)系數(shù)×當(dāng)季分值單價(jià)+各醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度職工病種結(jié)算分值總和×等級(jí)系數(shù)×當(dāng)季分值單價(jià)×待遇系數(shù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度按分值預(yù)結(jié)算額大于醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度實(shí)際墊付額時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度實(shí)際墊付額撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度按分值預(yù)結(jié)算額小于醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度實(shí)際墊付額時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度按分值預(yù)結(jié)算額撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

第五章 年度結(jié)算

 

第二十九條 年度結(jié)算時(shí)，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量與控制目標(biāo)的關(guān)系，核加（減）其結(jié)算分值總量。結(jié)算時(shí)間以參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)，年度周期為每年1月1日至當(dāng)年12月31日。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量小于控制目標(biāo)70%的，按實(shí)際分值總量進(jìn)行結(jié)算。

控制目標(biāo)×70%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量＜控制目標(biāo)×80%的，結(jié)算分值總量=醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量+（控制目標(biāo)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量）×20%；

控制目標(biāo)×80%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量＜控制目標(biāo)×90%的，結(jié)算分值總量=醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量+（控制目標(biāo)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量）×10%；

控制目標(biāo)×90%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量＜控制目標(biāo)×100%的，結(jié)算分值總量=醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量+（控制目標(biāo)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量）×5%；

控制目標(biāo)×100%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量＜控制目標(biāo)×110%的，結(jié)算分值總量=控制目標(biāo)+（醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量-控制目標(biāo)）×60%；

控制目標(biāo)×110%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量＜控制目標(biāo)×120%的，結(jié)算分值總量=控制目標(biāo)+控制目標(biāo)×10%×60%+（醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量-控制目標(biāo)×110%）×50%；

控制目標(biāo)×120%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量的＜控制目標(biāo)×130%的，結(jié)算分值總量=控制目標(biāo)+控制目標(biāo)×10%×60%+控制目標(biāo)×10%×50%+（醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量-控制目標(biāo)×120%）×40%；

控制目標(biāo)×130%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量，超過(guò)控制目標(biāo)30%以上部分，每增長(zhǎng)10%的部分按10%比例遞減折分。

市人社局、市財(cái)政局根據(jù)具體運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整分值折算比例。

第三十一條 年度末，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人社部門(mén)、財(cái)政部門(mén)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。人社部門(mén)、財(cái)政部門(mén)依據(jù)考核結(jié)果確定考核系數(shù)。次年1月份，根據(jù)病種結(jié)算分值及年度考核情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度結(jié)算。

第三十二條 城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工年度分值結(jié)算分別按照以下公式計(jì)算：

年度分值單價(jià)＝全市居民年度病種分值結(jié)算支出總額÷當(dāng)年度全市居民病種分值總和。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民年度分值結(jié)算額＝年度分值單價(jià)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度居民病種結(jié)算分值總和×等級(jí)系數(shù)×〔1-10%×（1-年度考核系數(shù)）〕

醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工年度分值結(jié)算額＝年度分值單價(jià)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度職工病種結(jié)算分值總和×等級(jí)系數(shù)×待遇系數(shù)×〔1-10%×（1-年度考核系數(shù)）〕

第三十三條 年度分值結(jié)算額（包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民）小于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際墊付額時(shí)，按年度分值結(jié)算額進(jìn)行結(jié)算；年度分值結(jié)算額大于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際墊付額時(shí)，按不大于實(shí)際墊付額的105%且不超過(guò)年度分值結(jié)算支出額進(jìn)行結(jié)算。

 

第六章 監(jiān)督管理

 

第三十四條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療原則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和出、入院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院或?qū)⒉环先?、出院條件的參保人住院或提前出院，不得轉(zhuǎn)嫁參保人住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)經(jīng)查實(shí)違反相關(guān)規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定處理后，計(jì)入年度考核結(jié)果。

第三十五條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制參保人個(gè)人全額自費(fèi)（目錄外費(fèi)用）負(fù)擔(dān)比例和轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例，對(duì)于目錄外藥品、診療項(xiàng)目及限價(jià)的高值耗材的名稱(chēng)、數(shù)量等詳細(xì)情況應(yīng)當(dāng)明確告知參保人并經(jīng)其簽字同意后方可使用。高值耗材的報(bào)銷(xiāo)按照限價(jià)規(guī)定執(zhí)行。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人全額自費(fèi)（目錄外費(fèi)用）負(fù)擔(dān)比例情況并納入年度考核項(xiàng)目。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人全額自費(fèi)（目錄外費(fèi)用）負(fù)擔(dān)比例與病種分值結(jié)算資金掛鉤。

第三十六條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制檢查項(xiàng)目、檢查次數(shù)及使用目錄外藥品。檢查費(fèi)用依據(jù)檢查陽(yáng)性比率等因素確定合理性。各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查費(fèi)用比例、目錄外用藥比例并納入年度考核項(xiàng)目。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)不按規(guī)定墊支費(fèi)用，不退患者押金，住院費(fèi)用不聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情形的，視情節(jié)輕重扣減相應(yīng)病種分值結(jié)算資金。

第三十七條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)做好本院信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)對(duì)接工作，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地向基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳參保職工和參保居民的就醫(yī)信息，作為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初撥款、費(fèi)用審核、季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算、年度考核及調(diào)整分值、系數(shù)等的數(shù)據(jù)依據(jù)。未按要求實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對(duì)接的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將按照規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議。

第三十八條 完善病種分值對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范、準(zhǔn)確地向基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳出院第一診斷（主要診斷），發(fā)現(xiàn)診斷升級(jí)和高套分值的，結(jié)算時(shí)按照相關(guān)文件進(jìn)行處理。

第三十九條 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的結(jié)算資料進(jìn)行互審，重點(diǎn)審核因病情危重、治療復(fù)雜、長(zhǎng)期住院、未公布分值等折算分值的病例，對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費(fèi)、不合理施治產(chǎn)生的費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣減相應(yīng)分值。

第四十條 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，審核方發(fā)現(xiàn)被審方有上述違規(guī)病例的，并查證屬實(shí)的，對(duì)審核方所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予分值獎(jiǎng)勵(lì)，所需分值從被審方所扣分值中安排。

第四十一條 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度。完善與按病種分值結(jié)算辦法相配套的年度考核辦法，采取定期考評(píng)與日常稽查相結(jié)合的形式，通過(guò)住院管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審、日?；?、舉報(bào)投訴處理、參保人員滿(mǎn)意度調(diào)查等多項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行客觀(guān)、公正、全面的考核評(píng)價(jià)，科學(xué)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核系數(shù)。

第四十二條 人力資源社會(huì)保障部門(mén)及其所轄社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，在按病種分值結(jié)算管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

 

第七章 附 則

 

第四十三條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市物價(jià)局根據(jù)施行情況適時(shí)修訂和補(bǔ)充。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市物價(jià)局負(fù)責(zé)解釋。

第四十五條 本辦法自2018年8月6日起施行，有效期至2022年12月31日?！稏|營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算暫行辦法》（東人社字〔2015〕6號(hào)）同時(shí)廢止。 

(轉(zhuǎn)自東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng))