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          關(guān)于印發(fā)東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算辦法的通知
          發(fā)布時(shí)間:2018/9/29 16:17:46  點(diǎn)擊數(shù):

          東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局 東營(yíng)市財(cái)政局 東營(yíng)市物價(jià)局
          關(guān)于印發(fā)東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算辦法的通知
          東人社規(guī)〔2018〕3號(hào)
          各縣區(qū)人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、物價(jià)管理辦公室,東營(yíng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、東營(yíng)港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)相關(guān)部門(mén),各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu):
              為進(jìn)一步健全我市按病種分值結(jié)算辦法,規(guī)范醫(yī)保基金支付流程,提高醫(yī)保基金使用效率,切實(shí)保障醫(yī)?;鸢踩\(yùn)行,結(jié)合我市實(shí)際,制定了《東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
           
                                                                         東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局  
                                                                         東營(yíng)市財(cái)政局   東營(yíng)市物價(jià)局
                                                                               2018年7月6日
           
          (此件主動(dòng)公開(kāi))
           
           
          東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用
          按病種分值結(jié)算辦法
           
          第一章 總 則
           
          第一條 為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度,保障參保人合理醫(yī)療需求,提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革相關(guān)要求,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
          第二條 本市確定的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間結(jié)算城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用,適用本辦法。
          第三條 本辦法所稱(chēng)按病種分值結(jié)算,是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算控制的前提下,對(duì)結(jié)算期內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院病例進(jìn)行分值量化,確定協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價(jià),在此基礎(chǔ)上對(duì)各協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用進(jìn)行的預(yù)結(jié)和結(jié)算。
          第四條 按病種分值結(jié)算管理工作遵循總額控制、預(yù)算管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則。
          第五條 具體病種分值執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)東營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值的通知》(東人社字〔2016〕115號(hào))相關(guān)規(guī)定。腫瘤類(lèi)疾病中的放療、化療、射頻消融治療、介入治療、靶向治療等治療方式和精神類(lèi)疾病以及國(guó)家、省、市規(guī)定按其他方式結(jié)算的病種(具體病種另行確定),不適用本辦法。
          第六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算的模式。
          第七條 參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn),分別按照現(xiàn)行東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行,不受本結(jié)算辦法的影響。
           
          第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算
           
          第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制,同級(jí)人社部門(mén)審核匯總。人社部門(mén)將審核匯總后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案送同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核,由財(cái)政、人社部門(mén)聯(lián)合報(bào)本級(jí)人民政府審批后,提交本級(jí)人大常務(wù)委員會(huì)批準(zhǔn)。批準(zhǔn)后由財(cái)政部門(mén)按規(guī)定批復(fù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算。
          第九條 年度收支預(yù)算按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則編制。分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金(職工醫(yī)保)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
          在提取風(fēng)險(xiǎn)基金(調(diào)劑金)的基礎(chǔ)上,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金扣除普通門(mén)診支出、門(mén)診慢性病支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出和零星報(bào)銷(xiāo)支出、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支出、大病保險(xiǎn)支出及病種分值結(jié)算外的住院支出后,確定病種分值結(jié)算支出預(yù)算總額。
          基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算需列明普通門(mén)診支出、門(mén)診慢性病支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支出、大病保險(xiǎn)支出及病種分值結(jié)算支出等子項(xiàng)目支出預(yù)算,以便預(yù)算批復(fù)后執(zhí)行。
          社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照批復(fù)預(yù)算執(zhí)行,每月向同級(jí)財(cái)政部門(mén)和人社部門(mén)報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行情況,預(yù)算執(zhí)行情況表另文下達(dá)。每月月初,各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向同級(jí)財(cái)政部門(mén)報(bào)送會(huì)計(jì)報(bào)表。
          第十條 年度執(zhí)行中,病種分值結(jié)算支出外的其他支出出現(xiàn)超支或結(jié)余,應(yīng)在病種分值年度結(jié)算前按程序調(diào)整支出預(yù)算分配額度,實(shí)現(xiàn)其他支出與病種分值結(jié)算支出的調(diào)劑使用,確保當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總額控制與最大限度利用。
          第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金子項(xiàng)之間預(yù)算調(diào)整事項(xiàng),其中涉及普通門(mén)診支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出及零星報(bào)銷(xiāo)支出調(diào)整,各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需報(bào)同級(jí)人社部門(mén)批準(zhǔn)調(diào)整;涉及門(mén)診慢性病支出、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支出、大病保險(xiǎn)支出及病種分值結(jié)算支出調(diào)整,各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)調(diào)整。
          基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)基金之間預(yù)算調(diào)整事項(xiàng),社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需報(bào)財(cái)政部門(mén)批準(zhǔn)調(diào)整。
          第十二條 年度執(zhí)行中涉及預(yù)算追加追減事項(xiàng),由人社部門(mén)編制預(yù)算追加追減方案,報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核匯總。財(cái)政部門(mén)將審核匯總的預(yù)算追加追減方案,按程序報(bào)財(cái)委會(huì)批準(zhǔn)后,按要求報(bào)同級(jí)人大常務(wù)委員會(huì)批準(zhǔn)。
          第十三條 對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不實(shí)行藥品零差率的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分值目標(biāo)控制。每年年初,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以當(dāng)年預(yù)算批復(fù)的可支配資金總量和近三年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值總和占全市分值比為基礎(chǔ),結(jié)合上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果、收治患者難度(CMI)等情況,合理制定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值總量控制目標(biāo)和全市分值總量,報(bào)市人社部門(mén)、財(cái)政部門(mén)審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。
          第十四條 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值控制目標(biāo)由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本縣區(qū)實(shí)際情況制定,各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各級(jí)核準(zhǔn)分值進(jìn)行結(jié)算。


          第三章 結(jié)算分值

           
          第十五條 因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥使用、物價(jià)調(diào)整等原因,導(dǎo)致部分病種醫(yī)療費(fèi)用明顯變化時(shí),由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家論證調(diào)整病種分值,報(bào)市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后執(zhí)行。
          第十六條 市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)按照不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金平均支出比例關(guān)系確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性調(diào)整或者運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)等級(jí)系數(shù)偏差過(guò)大的情形時(shí),市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局等有關(guān)部門(mén)根據(jù)當(dāng)年和前兩年運(yùn)行數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
          第十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度分值目標(biāo)合理估算年度預(yù)算分值單價(jià),經(jīng)市人社部門(mén)審核后,報(bào)財(cái)政部門(mén)審批。
          第十八條 對(duì)于因病情危重、治療復(fù)雜、長(zhǎng)期住院等導(dǎo)致實(shí)際墊付額超過(guò)分值結(jié)算額2.5倍及以上的超額病例,以其墊付額為基礎(chǔ)計(jì)算核定其分值,公式為:超額病例分值=(墊付額÷病種分值預(yù)結(jié)算額-2.5+1)×該病種分值。
          對(duì)于因低標(biāo)準(zhǔn)入院、治療中斷等原因?qū)е聦?shí)際墊付額小于分值結(jié)算額0.4倍的低額病例,以其墊付額為基礎(chǔ)計(jì)算核定其分值,公式為: 低額病例分值=(墊付費(fèi)用÷該病種分值預(yù)結(jié)算額×(1-0.4+墊付費(fèi)用÷該病種分值預(yù)結(jié)算額))×該病種分值。
          病種分值預(yù)結(jié)算額=該病種分值×年度預(yù)算分值單價(jià)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)×待遇系數(shù)(職工);
          第十九條 未公布分值病例以其墊付額為基礎(chǔ)計(jì)算核定其分值,公式為:未公布分值病例分值=墊付額÷上年度分值單價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過(guò)度醫(yī)療造成大額特殊病例的或故意不對(duì)應(yīng)病種分值的,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)對(duì)應(yīng)分值的80%予以結(jié)算。
          第二十條 市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算期內(nèi)收治的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民病種分值總和以及相應(yīng)的等級(jí)系數(shù),按季度計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值。
           
          第四章 季度預(yù)結(jié)算和按季撥付
           
          第二十一條 病種分值結(jié)算費(fèi)用實(shí)行按季撥付。每年第一季度,各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向同級(jí)財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)結(jié)算上年病種分值年度費(fèi)用及預(yù)結(jié)本季度病種分值費(fèi)用。結(jié)算上年病種分值年度費(fèi)用,依據(jù)上年考核后的全年分值總量結(jié)合預(yù)算調(diào)整后可用于病種分值的可支配資金確定全年分值單價(jià),并根據(jù)上年預(yù)撥情況進(jìn)行結(jié)算。預(yù)結(jié)第一季度費(fèi)用依據(jù)上年年度分值單價(jià)和本季度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值目標(biāo)控制任務(wù)結(jié)算,各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值年度結(jié)算及季度預(yù)結(jié)相關(guān)撥款依據(jù),同級(jí)財(cái)政部門(mén)依據(jù)預(yù)算和結(jié)算情況撥付資金。
          其他季度依據(jù)上一季度季度分值總量和分值單價(jià),預(yù)結(jié)本季度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值結(jié)算費(fèi)用,財(cái)政部門(mén)根據(jù)預(yù)算進(jìn)度,結(jié)合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的季度預(yù)結(jié)情況撥付。
          第二十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到季度撥款后,按照季度預(yù)結(jié)情況及時(shí)撥付到各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并按實(shí)際撥付數(shù)反映支出,不得列入往來(lái)款項(xiàng)。
          第二十三條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于患者出院結(jié)算3日內(nèi)上傳出院第一診斷(主要診斷),并于每季度前10個(gè)工作日內(nèi),將上季度出院的參保職工和參保居民結(jié)算資料按參保地分別報(bào)市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算時(shí)間以參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。
          第二十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度根據(jù)全市可用于分配的城鄉(xiāng)居民病種分值結(jié)算資金和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民病種結(jié)算分值總和,計(jì)算當(dāng)季度分值單價(jià),城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民實(shí)行同分同價(jià)。
          季度分值單價(jià)=全市季度可用于分配的城鄉(xiāng)居民病種分值結(jié)算資金÷季度居民病種分值總和。
          第二十五條 季度住院預(yù)算支出額大于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額時(shí),按實(shí)際墊付額計(jì)算分值單價(jià);季度住院預(yù)算支出額小于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額時(shí),按季度住院預(yù)算支出額計(jì)算季度分值單價(jià),年度結(jié)算時(shí)統(tǒng)算。
          第二十六條   城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用按照病種分值結(jié)算時(shí),根據(jù)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的待遇差別和醫(yī)療需求差別,按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別乘以相應(yīng)的待遇系數(shù)。每年年度結(jié)算時(shí),為保障基金合理利用,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金收支情況,合理測(cè)算城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇系數(shù),經(jīng)市人社部門(mén)審核后,報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審批。
          第二十七條   市、縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算進(jìn)度,結(jié)合季度分值單價(jià)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度分值總和計(jì)算情況,與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
          第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度按分值預(yù)結(jié)算額=各醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度居民病種結(jié)算分值總和×等級(jí)系數(shù)×當(dāng)季分值單價(jià)+各醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度職工病種結(jié)算分值總和×等級(jí)系數(shù)×當(dāng)季分值單價(jià)×待遇系數(shù)。
          醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度按分值預(yù)結(jié)算額大于醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度實(shí)際墊付額時(shí),按醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度實(shí)際墊付額撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度按分值預(yù)結(jié)算額小于醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度實(shí)際墊付額時(shí),按醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度按分值預(yù)結(jié)算額撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
           
          第五章 年度結(jié)算
           
          第二十九條 年度結(jié)算時(shí),按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量與控制目標(biāo)的關(guān)系,核加(減)其結(jié)算分值總量。結(jié)算時(shí)間以參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn),年度周期為每年1月1日至當(dāng)年12月31日。
          第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量小于控制目標(biāo)70%的,按實(shí)際分值總量進(jìn)行結(jié)算。
          控制目標(biāo)×70%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量<控制目標(biāo)×80%的,結(jié)算分值總量=醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量+(控制目標(biāo)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量)×20%;
          控制目標(biāo)×80%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量<控制目標(biāo)×90%的,結(jié)算分值總量=醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量+(控制目標(biāo)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量)×10%;
          控制目標(biāo)×90%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量<控制目標(biāo)×100%的,結(jié)算分值總量=醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量+(控制目標(biāo)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量)×5%;
          控制目標(biāo)×100%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量<控制目標(biāo)×110%的,結(jié)算分值總量=控制目標(biāo)+(醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量-控制目標(biāo))×60%;
          控制目標(biāo)×110%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量<控制目標(biāo)×120%的,結(jié)算分值總量=控制目標(biāo)+控制目標(biāo)×10%×60%+(醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量-控制目標(biāo)×110%)×50%;
          控制目標(biāo)×120%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量的<控制目標(biāo)×130%的,結(jié)算分值總量=控制目標(biāo)+控制目標(biāo)×10%×60%+控制目標(biāo)×10%×50%+(醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量-控制目標(biāo)×120%)×40%;
          控制目標(biāo)×130%≤醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量,超過(guò)控制目標(biāo)30%以上部分,每增長(zhǎng)10%的部分按10%比例遞減折分。
          市人社局、市財(cái)政局根據(jù)具體運(yùn)行情況,適時(shí)調(diào)整分值折算比例。
          第三十一條 年度末,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與人社部門(mén)、財(cái)政部門(mén)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。人社部門(mén)、財(cái)政部門(mén)依據(jù)考核結(jié)果確定考核系數(shù)。次年1月份,根據(jù)病種結(jié)算分值及年度考核情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度結(jié)算。
          第三十二條 城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工年度分值結(jié)算分別按照以下公式計(jì)算:
          年度分值單價(jià)=全市居民年度病種分值結(jié)算支出總額÷當(dāng)年度全市居民病種分值總和。
          醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民年度分值結(jié)算額=年度分值單價(jià)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度居民病種結(jié)算分值總和×等級(jí)系數(shù)×〔1-10%×(1-年度考核系數(shù))〕
          醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工年度分值結(jié)算額=年度分值單價(jià)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度職工病種結(jié)算分值總和×等級(jí)系數(shù)×待遇系數(shù)×〔1-10%×(1-年度考核系數(shù))〕
          第三十三條 年度分值結(jié)算額(包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民)小于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際墊付額時(shí),按年度分值結(jié)算額進(jìn)行結(jié)算;年度分值結(jié)算額大于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際墊付額時(shí),按不大于實(shí)際墊付額的105%且不超過(guò)年度分值結(jié)算支出額進(jìn)行結(jié)算。
           
          第六章 監(jiān)督管理
           
          第三十四條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療原則,嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和出、入院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn),不得分解住院、掛床住院或?qū)⒉环先?、出院條件的參保人住院或提前出院,不得轉(zhuǎn)嫁參保人住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)經(jīng)查實(shí)違反相關(guān)規(guī)定的,按相關(guān)規(guī)定處理后,計(jì)入年度考核結(jié)果。
          第三十五條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制參保人個(gè)人全額自費(fèi)(目錄外費(fèi)用)負(fù)擔(dān)比例和轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例,對(duì)于目錄外藥品、診療項(xiàng)目及限價(jià)的高值耗材的名稱(chēng)、數(shù)量等詳細(xì)情況應(yīng)當(dāng)明確告知參保人并經(jīng)其簽字同意后方可使用。高值耗材的報(bào)銷(xiāo)按照限價(jià)規(guī)定執(zhí)行。
          社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人全額自費(fèi)(目錄外費(fèi)用)負(fù)擔(dān)比例情況并納入年度考核項(xiàng)目。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人全額自費(fèi)(目錄外費(fèi)用)負(fù)擔(dān)比例與病種分值結(jié)算資金掛鉤。
          第三十六條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制檢查項(xiàng)目、檢查次數(shù)及使用目錄外藥品。檢查費(fèi)用依據(jù)檢查陽(yáng)性比率等因素確定合理性。各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查費(fèi)用比例、目錄外用藥比例并納入年度考核項(xiàng)目。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)不按規(guī)定墊支費(fèi)用,不退患者押金,住院費(fèi)用不聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情形的,視情節(jié)輕重扣減相應(yīng)病種分值結(jié)算資金。
          第三十七條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求,及時(shí)做好本院信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)對(duì)接工作,及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地向基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳參保職工和參保居民的就醫(yī)信息,作為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初撥款、費(fèi)用審核、季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算、年度考核及調(diào)整分值、系數(shù)等的數(shù)據(jù)依據(jù)。未按要求實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對(duì)接的醫(yī)療機(jī)構(gòu),將按照規(guī)定解除服務(wù)協(xié)議。
          第三十八條 完善病種分值對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范、準(zhǔn)確地向基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳出院第一診斷(主要診斷),發(fā)現(xiàn)診斷升級(jí)和高套分值的,結(jié)算時(shí)按照相關(guān)文件進(jìn)行處理。
          第三十九條 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員,對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的結(jié)算資料進(jìn)行互審,重點(diǎn)審核因病情危重、治療復(fù)雜、長(zhǎng)期住院、未公布分值等折算分值的病例,對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費(fèi)、不合理施治產(chǎn)生的費(fèi)用,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣減相應(yīng)分值。
          第四十條 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,審核方發(fā)現(xiàn)被審方有上述違規(guī)病例的,并查證屬實(shí)的,對(duì)審核方所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予分值獎(jiǎng)勵(lì),所需分值從被審方所扣分值中安排。
          第四十一條 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度。完善與按病種分值結(jié)算辦法相配套的年度考核辦法,采取定期考評(píng)與日常稽查相結(jié)合的形式,通過(guò)住院管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審、日?;?、舉報(bào)投訴處理、參保人員滿(mǎn)意度調(diào)查等多項(xiàng)指標(biāo),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行客觀(guān)、公正、全面的考核評(píng)價(jià),科學(xué)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核系數(shù)。
          第四十二條 人力資源社會(huì)保障部門(mén)及其所轄社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員,在按病種分值結(jié)算管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
           
          第七章 附 則
           
          第四十三條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市物價(jià)局根據(jù)施行情況適時(shí)修訂和補(bǔ)充。
          第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市物價(jià)局負(fù)責(zé)解釋。

          第四十五條 本辦法自2018年8月6日起施行,有效期至2022年12月31日?!稏|營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算暫行辦法》(東人社字〔2015〕6號(hào))同時(shí)廢止。 

          (轉(zhuǎn)自東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng))

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